中国强迫症防治指南2016——强迫症的药物治疗
强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%～3.0%，发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。尽管强迫症致残性较高、治疗方式选择较多，但很多患者却不寻求医治。
为了帮助临床医生提高强迫症的诊疗技能，自2014年开始，经中华医学会精神医学分会常委会批准，成立了《中国强迫症防治指南》编写组，历经2年多,最终由中华医学会精神医学分会常委会批准发布《中国强迫症防治指南2016》。
以下主要为该指南中强迫症药物治疗部分内容。
药物治疗
药物治疗和心理治疗均是强迫症的有效治疗方法。病情较重，伴有躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好，不能配合心理治疗或者无法获得心理治疗，愿意采用并且可以获得药物治疗的患者，可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。
治疗药物
一线治疗药物：SSRIs，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀（1/A）。
二线治疗药物：三环类药物氯米帕明（1/A）、SSRIs药物西酞普兰（2/B）和艾司西酞普兰（1/A）。
三线以及增效治疗药物：第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。利培酮（0.5～6.0 mg/d ，1/A）、阿立哌唑（5～20 mg/d，1/A）、氟哌啶醇（2～10 mg/d，1/B）、奥氮平（2.5～10.0 mg/d, 1/C）、喹硫平（150～450 mg/d，1/C）、齐拉西酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究显示，抗精神病药可诱发强迫症，其中关于氯氮平的研究较多，氯氮平诱发强迫症状的风险与剂量相关，因此不推荐氯氮平增效治疗强迫症（1/D ）。另有奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮和喹硫平诱发强迫症状的案例报道。抗精神病药增效治疗期间，应监测抗精神病药所致的不良反应，以及增效治疗期间潜在的药物相互作用。
其他精神类药物：较多研究中评价了其他精神类药物增效治疗强迫症的效果，包括SNRIs类文拉法辛（2/B）或度洛西汀（3/C）、米氮平（2/B）、抗痴呆药美金刚（2/B）、曲唑酮（2/C）、圣约翰草（2/C）、丁螺环酮（2/C）、拉莫三嗪（2/C）、托吡酯（2/C）、氯硝西泮（3/C）和碳酸锂（2/D）。其中美金刚在2014年加拿大强迫症临床指南中作为二线增效剂推荐。
其他增效药物：包括吲哚洛尔（2/B）、5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮（2/B）、格拉司琼（2/B）、普瑞巴林（3/C）、利鲁唑（3/C）、吗啡（3/C）、D-环丝氨酸（3/C）、肌醇（3/C）。这些增效治疗药物还需要大样本研究对其疗效进行验证。
药物治疗过程
强迫症的药物治疗包括急性期和维持期治疗。
治疗目标：防止和处理意外，降低强迫思维和强迫行为及相关症状，如强迫情绪，焦虑、抑郁及恐惧的严重程度；了解可能的诱发因素，如患者的个体素质或环境应激；帮助患者找出诱发疾病及可能恶化病情的环境应激，为患者提供环境应激应对技能的支持；监测病情变化和潜在的药物不良反应，调整治疗，提高疗效和降低不良反应的发生；制定急性期和长期（预防复发）的治疗计划；尽可能提高患者的生活质量和社会功能（包括家庭、社会、就业／学业、个人休闲娱乐）；进行患者及家庭教育，使患者或家庭了解疾病特点和治疗经过，提高治疗依从性。
急性期药物治疗选择：应当选择一种一线治疗药物，尽早开始治疗，足量药物治疗10～12周。现有研究证据支持一线治疗药物（SSRIs药物）的总体疗效相似，没有证据支持某一种SSRIs的疗效优于其他的SSRIs，但不同的患者可能对药物的反应有较大的个体差异。目前尚无法根据患者的人口学特征或临床特征来精确预测患者对药物的反应，而主要是依据药物潜在的不良反应，患者对某些不良反应的态度和接受性，药物潜在的相互作用风险，患者或其亲属既往对治疗的反应，以及患者是否伴有躯体疾病和接受治疗躯体疾病的药物，选择适宜的强迫症起始治疗药物。
药物起始剂量和治疗剂量：临床上，通常采用药品说明书提供的药物治疗剂量范围（见表2）。但是患者对药物反应具有较大个体差异，因此起始剂量、剂量滴定速度和治疗剂量因人而异。
开始药物治疗后，应当制定患者在急性期治疗的访视频度，以监测患者对治疗的反应，采取个体化的剂量滴定策略，系统评估患者的症状严重程度、是否伴有躯体疾病、有无自杀风险及潜在的不良反应风险，确定患者的随访频率。
药物治疗初期，一些敏感个体可能会出现一些不良反应，主要表现为消化道症状，如恶心、呕吐、食欲减退，或者中枢神经系统症状，如焦虑、失眠。对于伴有焦虑症状的患者和对药物不良反应过度担心以及老年患者，需要降低药物的起始剂量（如常规起始剂量的1/2），在系统评估基础上，更缓慢地滴定剂量，以减少治疗早期的不良反应。通常药物剂量滴定时间持续2～4周。强迫症药物治疗的疗效与剂量相关，患者往往需要较高的治疗剂量（常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍所用剂量）并持续治疗足够时间，可获得显著疗效。应当密切监测患者的不良反应，权衡获益和安全性风险后，选择适宜治疗剂量。
起效时间和治疗时间：治疗强迫症药物的起效时间一般在治疗后的4～6周，有些甚至需要10～ 12周才起效，持续治疗1年后病情仍然持续改善。提高药物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者联合治疗加快起效。但需要在评估的基础上，平衡疗效和安全性选择适宜的方法。目前尚未确定SSRIs治疗强迫症的疗效预测因素。因此，强迫症患者急性期应当足量治疗12周以评价药物的疗效。
急性期治疗有效的患者，建议至少维持治疗1～2年，以预防复发和使病情进一步改善。维持期保持与急性期同样的药物治疗剂量。
治疗目标：
（1）延用急性期治疗药物及治疗剂量继续治疗，使症状进一步缓解，并防止已缓解的症状波动和恶化。
（2）帮助患者找出诱发疾病及可能恶化病情的环境应激，为患者提供环境应激应对技能的支持，降低复发风险。
（3）监测药物不良反应（如5-HT综合征、心血管系统不良反应、性功能障碍、体重增加、心肝肾功能损害等），权衡疗效与不良反应调整药物剂量，提高治疗依从性。
（4）促进患者的生活质量及社会功能持续改善，促进全面康复。
停药策略：经过长期维持治疗病情保持痊愈的患者，停药后仍然有很高的复发风险（24%～ 89%），应当谨慎考虑停药。SSRIs和氯米帕明为非成瘾性药物，但突然停药或减量过快，可能会发生停药反应。需要停药的患者，应当仔细评估停药时机，并在密切监测症状波动和停药反应的基础上，采取逐渐减量的策略，如每1～2个月减掉药物治疗剂量的10%～25%。如果监测到症状波动，加至原来治疗剂量，延长维持治疗时间。如果出现停药反应，加量至前一个剂量范围，延长治疗时间。再次减量时，以更缓慢的速度，逐渐减量直至停药。有研究证据支持，停止SSRIs治疗后，可以换为认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）进行长期治疗，可进一步降低复发风险。终止治疗前，需要考虑疾病严重程度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等。
更换治疗：接受药物治疗的患者，经过12周足量药物治疗（最大可耐受剂量治疗至少6周），无效或疗效不满意，经医生系统评估，排除医患联盟问题、共患疾病的影响（如惊恐障碍、抑郁障碍、物质相关及成瘾障碍、人格障碍等）、患者依从性不佳、存在心理社会应激等因素的影响后，需要权衡疗效和安全性，为患者选择适宜的更换治疗方案。可能影响药物疗效的因素，包括患者的治疗愿望和依从治疗的能力、强迫症状的特点及严重程度、共患精神疾病或躯体疾病及其治疗、有／无自杀风险、可能的药物不良反应、育龄女性或老年患者、患者既往治疗史、社会心理应激、患者对治疗的接受性等。如果对初始治疗部分有效，首选抗精神病药增效治疗，尤其是第2代抗精神病药。其次，根据心理治疗的可及性，可以选择联合一线或二线抗强迫药物和心理治疗，如CBT或含暴露反应预防（exposure-response prevention, ERP）的CBT治疗。或者患者对初始SSRIs治疗无反应，可更换为另一种SSRIs、文拉法辛或米氮平足量治疗。如果上述更换治疗仍无效，可以考虑联合氯米帕明和SSRIs，或者联合其他增效药物。联合氯米帕明和SSRIs，需要密切监测氯米帕明潜在的毒性反应。上述治疗仍无效的患者，参考难治性强迫症治疗策略。
（1）中枢神经系统不良反应：出现在治疗早期或剂量滴定过程中，表现为疲倦、头痛、失眠、焦虑不安和肌阵挛等，多轻微，为自限性，继续治疗可逐渐减轻。通过减慢剂量滴定速度或者必要时短期服用镇静催眠药，如苯二氮 类药2～4周后，逐渐减量和停用苯二氮 类药。使用高剂量氯米帕明可诱发癫痫发作，评估患者是否有其他诱发癫痫的病因，如果症状允许，可将药物减量，必要时可加用抗惊厥药对症处理。
（2）胃肠道不良反应：多发生在治疗早期或剂量滴定过程中，多轻微，为自限性，通常在继续治疗2周内自行消失，小剂量起始治疗可以减少消化道症状的风险。
（3）心血管系统不良反应：多见于氯米帕明，表现为心律失常或体位性低血压。建议从小剂量起始，治疗过程中监测不良反应，必要时换药。
（4）抗胆碱能不良反应：多见于高剂量氯米帕明治疗的患者，或少数接受SSRIs治疗的敏感患者。表现为口干、便秘、排尿困难或视力模糊。小剂量起始，缓慢滴定剂量，可以避免或减少发生。
（5）性功能不良反应：可发生在治疗的各个时期，特别是长期维持治疗过程中，对患者治疗依从性影响较大，目前没有有效的治疗药物。在保证疗效的前提下可以减量药物，保持最小有效剂量。如果患者病情不稳定，建议先观察，待症状缓解后，再减量药物；或者可推荐药物假期（由于氟西汀半衰期较长此方法不适用）；如果对患者造成的痛苦较大，可以考虑换为另一种SSRIs；或者加用一种对性功能不良反应较小的药物，如丁螺环酮或安非他酮。
（6）多汗：部分患者可逐渐耐受，未减轻并且感觉难以忍受的患者，可加用小剂量的抗胆碱能药，如苯甲托平或加用米氮平等。
其他不良反应及处理（1）5-HT综合征：是神经系统5-HT功能亢进引起的一组症状和体征，可危及生命，多数因治疗药物、有意过量服药或意外过量服药的药物相互作用所致。其主要表现为自主神经功能改变、精神状态改变和神经肌肉异常的临床三联征。5-HT综合征的预防和早期识别十分重要。应避免单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors ，MAOIs）与SSRIs、SNRIs或三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCAs）联合治疗。治疗包括去除诱发疾病的药物，支持治疗，使用苯二氮 类药（如地西泮）控制躁动。重度患者应给予经口气管插管，神经肌肉麻痹和化学镇静措施。
（2）撤药综合征：见于SSRIs或TCAs突然停药或减药过快，原因未明。相关危险因素包括：患者的应激性事件、治疗依从性差以及曾对其他药物发生过停药反应，同时合并其他药物治疗以及酒精使用障碍等。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药反应一般出现在停药后的24～48 h，通常在停药5 d左右症状表现最严重，2～3周后缓解。临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间；大剂量、长期治疗、半衰期短的药物，更常发生撤药反应。SSRIs中氟西汀主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长，撤药反应最少，帕罗西汀、氟伏沙明等的急性撤药反应较常见，且高于舍曲林、西酞普兰或艾司西酞普兰。大多数患者症状表现为轻度，无需特殊治疗，一般2～7 d症状可自行消失，或者恢复原来的治疗，在2～3个月（不同药物）内更缓慢减药。
（3）自杀：2004年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）签署了一个黑框警示，要求美国所有生产上市抗抑郁药的厂商在药物说明书中加上黑框警示，即警告儿童和青少年抗抑郁药的使用与自杀意念和自杀行为的增加相关。2006年，又签署了增加在18～24岁成年早期患者中使用的黑框警示。对于这个黑框警示，确实有一些混淆因素影响了对自杀行为的荟萃分析计算，尽管如此，FDA还是在2007年将抗抑郁药致自杀风险升高警告的年龄上限提高至25岁，警示应当监测自伤或自杀想法或行为风险，尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间。这些警示在公众及媒体中引起了广泛的关注，并导致对抗抑郁药尤其是SSRIs安全性及其合理应用的诸多争论及质疑，特别是对于年轻患者。因此，在青少年和年轻成人中使用SSRIs或氯米帕明时，对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中。
（4）药物过量的处置：强迫症患者以SSRIs治疗为主，SSRIs和SNRIs药物过量相对较安全，高剂量的文拉法辛可能会引起血压升高，心血管毒性显著大于SSRIs。氯米帕明过量毒性反应较大，尤其是对老人和儿童，主要表现为神经系统、心血管系统和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），可诱发癫痫发作，严重过量时会出现呼吸抑制。药物过量以预防为主，对于有自杀风险的患者，医生应限制每次处方量，按时发放并监督患者服用。处理方法包括支持疗法和对症疗法。
（5）药物相互作用：SSRIs与其他药物间可能发生的药物相互作用主要有两种类型。一种是竞争与血浆蛋白的结合，另一种是对细胞色素P450 （CYP ）同工酶系统的抑制作用，强迫症的治疗中，后者可能性更大。在选择药物时，仔细评估潜在的药物相互作用风险，治疗过程中密切监测药物的疗效和不良反应，以降低药物不良的相互作用风险。
以上内容摘自：中华医学会精神医学分会.中国强迫症防治指南2016（精编版）.中华精神科杂志.2016,49(06): 353-366.
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